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Dipendenza da Sostanze


La Dipendenza da Sostanze si esprime clinicamente in un gruppo di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici indicativi che il soggetto continua a far uso della sostanza, nonostante la presenza di problemi significativi, correlati alla sostanza. Si ha una modalità d’autosomministrazione reiterata, che si associa a tolleranza, astinenza e comportamento compulsivo d’assunzione della sostanza d’abuso. Una diagnosi di Dipendenza da Sostanze si può applicare ad ogni classe di sostanze, ma non si usa di solito per la caffeina. I sintomi di Dipendenza sono simili per le diverse categorie di sostanze, anche se alcuni sintomi sono meno rilevanti e, in pochi casi, non applicabili per alcune sostanze d’abuso (per es., i sintomi d’astinenza non sono specificati per la Dipendenza da Allucinogeni). Il “craving” (una forte pulsione soggettiva ad usare la sostanza) può essere sperimentato facilmente dalla maggioranza (se non da tutti) i soggetti con Dipendenza da Sostanze, benché non sia specificamente elencato come voce di un criterio diagnostico DSM IV TR. La dipendenza è definita da tre o più dei sintomi poi elencati, che ricorrano in un qualunque momento nello stesso periodo di 12 mesi.
La tolleranza (Criterio 1) corrisponde al bisogno di quantità sempre più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione (o l’effetto desiderato), o ad un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza. Il grado, in cui si sviluppa la tolleranza, differisce notevolmente fra le diverse sostanze. Per una sostanza specifica, inoltre, si possono sviluppare diversi gradi di tolleranza, in rapporto ai suoi diversi effetti sul sistema nervoso centrale. Nel caso degli oppiodi, per esempio, la tolleranza alla depressione respiratoria e la tolleranza all’analgesia si sviluppano con tassi di frequenza diversi. I soggetti che fanno un uso pesante d’oppiacei e stimolanti possono sviluppare notevoli livelli di tolleranza, a volte dieci volte superiori, spesso ad un dosaggio che risulterebbe letale, per un soggetto non consumatore. La tolleranza all’alcool può essere molto elevata nei soggetti dipendenti, ma di solito è molto meno estrema che per le amfetamine. Molti fumatori di sigarette consumano più di 20 sigarette al giorno, una quantità che potrebbe produrre sintomi di tossicità, in un soggetto non fumatore. I consumatori pesanti di cannabis o fenciclidina (PCP) generalmente non sono consapevoli di aver sviluppato tolleranza, benché tale tolleranza sia stata dimostrata, in studi sperimentali e clinici. Può essere difficile determinare la tolleranza dalla sola storia, poiché la sostanza illegale usata é probabilmente mescolata con altre sostanze di taglio. In tali condizioni, possono essere indispensabili esami di laboratorio (per es., alti livelli plasmatici della sostanza, accoppiati a scarsi segni clinici d’intossicazione, suggeriscono una probabile tolleranza). La tolleranza deve presentare una forte variabilità individuale, forse proporzionale alla sensibilità iniziale del soggetto agli effetti di psicotropi indotti dalla droga, su base farmacogenetica. Ad esempio, alcuni bevitori principianti mostrano segni molto scarsi di intossicazione dopo 3-4 bevute, mentre altri di pari peso e con abitudini alcooliche simili,- dopo la stessa assunzione di alcolici, presentano disartria e incoordinazione.
L’astinenza (Criterio 2a) è una condizione patologica, con eventi fisiologici e cognitivi concomitanti, che si verifica quando le concentrazioni ematiche o tissutali di una sostanza declinano, in un soggetto che ne ha fatto un uso prolungato. Dopo aver provato spiacevoli sintomi d’astinenza, il soggetto dipendente tende ad assumere la sostanza per attenuare o evitare questi sintomi (Criterio 2b), di solito, facendo uso della sostanza durante tutto il giorno e iniziando presto al mattino.
I sintomi d’astinenza, che sono di solito opposti agli effetti acuti della sostanza, variano fortemente fra le diverse classi di sostanze e sono perciò previsti dal DSM IV TR distinti criteri per l’Astinenza per ogni classe di sostanze. Comunemente si registrano evidenti segni fisiologici d’astinenza da alcool, oppiacei e sedativi, ipnotici e ansiolitici. Segni e sintomi d’astinenza sono spesso presenti, ma possono essere meno evidenti, tanto con stimolanti quali amfetamine e cocaina, quanto con nicotina e cannabis. Non è stata evidenziata un’astinenza significativa con allucinogeni, anche dopo un uso ripetuto. L’astinenza da fenciclidina e sostanze correlate non è ancora descritta nell’uomo, anche se è stata dimostrata negli animali.
La sola tolleranza o la sola astinenza non è sufficiente per porre diagnosi di Dipendenza da Sostanze. Per la maggior parte delle classi di sostanze, una storia precedente di tolleranza o d’astinenza si associa, comunque, ad un decorso clinico più grave (in altre parole un’insorgenza più precoce della Dipendenza, livelli più alti d’assunzione della sostanza, ed un maggior numero di problemi correlati all’uso della sostanza). Alcuni soggetti, come quelli con Dipendenza da Cannabis, mostrano uno schema d’uso compulsivo, senza evidenti segni di tolleranza o d’astinenza. Al contrario, certi pazienti chirurgici e di medicina generale, che non presentano Dipendenza da Oppiacei, possono sviluppare nel decorso post-operatorio una tolleranza agli oppiacei prescritti e provare sintomi di astinenza, senza mostrare alcun ovvio segno di uso compulsivo.
La modalità compulsiva d’uso della sostanza, caratteristica della Dipendenza, è descritta nel DSM IV TR come segue. Il soggetto può assumere la sostanza, in quantità maggiori o per un periodo più lungo, di quanto inteso in origine (per es., egli può continuare a bere fino ad essere gravemente intossicato, nonostante avesse stabilito il limite di una bevuta soltanto) (Criterio C). Il soggetto può esprimere un desiderio persistente di ridurre o regolare l’assunzione della sostanza. Spesso vi sono stati molti sforzi infruttuosi di diminuire o interrompere l’assunzione (Criterio 4). Il soggetto può spendere una grande quantità di tempo per ottenere la sostanza, per usarla, o per ristabilirsi dai suoi effetti (Criterio 5). In alcuni pazienti con Dipendenza da Sostanze, tutte le attività quotidiane della persona ruotano intorno alla sostanza. Rilevanti attività sociali, lavorative o ricreative possono essere abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza (Criterio 6). Il soggetto può ritirarsi da attività familiari o hobbies, per usare la sostanza da solo o per passare più tempo ad assumere la sostanza con altri. Nonostante possa riconoscere il ruolo della sostanza nel creare un problema psicologico o fisico (per es. gravi sintomi depressivi o danno a qualche apparato organico) la persona continua a fare uso della sostanza (Criterio 7). Il punto chiave nel valutare questo criterio, non è l’esistenza del problema, ma piuttosto il livello di “insight” della persona nonché l’incapacità del soggetto d’astenersi dall’uso della sostanza, nonostante i problemi che essa provoca.

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